【摘要】医学信息学是研究生物医学信息、数据和知识的存储、检索并有效利用，以便在卫生管理、临床控制和知识分析过程中作出决策和解决问题的科学。它是信息技术学与医疗卫生科学的交叉学科，前者是其方法学，后者是其应用领域。该文通过对医学信息学历史的透视、当前状况和未来面临挑战的分析．探讨了我国医学信息学发展的战略。要使中国的医学信息学的发展尽快与国际接轨，适应现代社会发展的需要，必须加快培养一支医学信息学专业的人才队伍，加强国际和国内合作交流．重点开展一些医学信息学基础的理论和应用研究，建立和完善一系列的相关标准和规范。
医学信息学(medical ilfformaties)是研究生物医学信息、数据知识的存储、检索并有效利用，以便在卫生管理、临床控制和知识分析过程中作出决策和解决问题的科学。它是信息技术学与医疗卫生科学的交叉学科，前者是其方法学，后者是其应用领域Ll。3J。当前，医学信息学正飞速发展，各种专业研究机构和公司如雨后春笋般涌现，医疗卫生机构内部的医学信息学研究与日俱增，医学信息学已成为现代和未来生物医学发展的基石。
一、历史透视
医学信息学是伴随着计算机技术在生物医学领域的应用而产生和发展起来的。其最初的标志可追溯到国际信息处理联合会(International Federation forInformationProcessing，IFIP)在1967年成立的与卫生有关的技术委员会(technical commlttce 4，TC4)。经过10年的不断发展，于1978年成立了国际医学信息学学会(Intermational Medical Informatics Assciation，IMIA)。IMIA是国际医学卫生信息学领域内公认的领导，也是世界卫生组织(wHo)认可的非政府组织。目前，IMIA已拥有45个以上的国家级和相当于国家级的团体成员以及4个地区性联合会。
在美国，作为国家卫生服务研究和发展中心的AHRQ(The Agencyfor Healtheare Recearch and Quality)在1968～1999年提供医学信息学研究基金的过程可谓是全球医学信息学发展历史的一个缩影。从30年间AHRQ提供资助的130个医学信息研究课题看，大致可分为3个方面(表1)。
由此可见，国际医学信息学的研究是伴随着信息科学技术的发展而迅速崛起的。在早期，由于医学知识面广量大、医疗数据复杂多变，大多数的医生和医院是依赖手工在书刊、病历、图片等各种文献中去查找数据，以便作出正确决策和解决问题。当时的研究者认识到计算机在数据存储、检索和建立信息系统方面有着巨大的能量，并开展了医学信息系统的研究和开发。在20世纪70年代初，Morris CoHen等人已经成功建立了“可集成、可扩展、变长和可变格式”的包含1百万病人记录的数据库。Frank Starmer等人建立了计算机化冠状动脉树的几何结构，且成功应用于心脏疾病的分类。当初开发成功的COSTAR(computerstoredambulatoryrecord)、STOR(smmla珂time—oriented record)、RMIS(regenstriefmedical informationsystems)等优良系统，不但有力推进了计算机在临床及其实验室、影像科和危重病人处理中的应用，而且至今仍对医学信息系统的开发和研究产生影响。
帮助临床医生进行医学决策的第一代系统出现于20世纪50年代的后期，而真正应用人工智能技术最早开发成功的临床决策支持系统是Stanford大学的Feigenbanm所领导的研究小组于1976年完成的MYCIN专家系统，用于抗生素药物治疗。其间，研究人员开发了众多不同类型的临床决策支持系统，如De Dombal’s急腹痛诊断系统、INTERNIST内科疾病诊断治疗系统等。与此同时，应用信息学方法进行诊疗质量控制也是AHRQ基金资助的一个重要方面，如早期的ACMAD(ambulatorycaremedicalauditdemonstration)、CSP(complications screening pro—granlm)，直至90年代后期“web．enabled”临床信息系统，充分显示了计算机系统在帮助医生改善医疗质量方面的重要作用。
建立一个基于知识的电子病案(electronic medi．calrecords，EMR或computer-based patientrecords，CPR)及其整合信息系统一直是关系到如何有效地检索病人医疗数据并综合利用医学知识来改进医疗处理过程的重点和难点课题。早在1971～1974年间，E1 Camino医院最先获得了AHRQ的基金资助，研究成功了在医院内具有管理和临床功能的医学信息系统(technicon medical information system)，使其护理费用减少5％，平均住院时间缩短4．7％，医院成本全面下降-2j。随着医学信息学研究的不断深入，医学信息标准化的重要性亦日益突出，并逐步成为成为医学信息交流和通讯的基础。到90年代的中后期，AHRQ与美国国立医学图书馆合作资助了LOINC(109ical observation identifiernames and codes)标准的研究，并开展了与包括ISO／TC215(intematonalstandardsorganization’stechnical committee 215)在内的多方合作研究，取得了较为丰硕的成果。
二、当前状况
在Intemet上，用于提供医学信息检索服务的计算机系统种类很多。除了基于文件名和目录名检索的Archie、基于关键词检索的WAIS、基于菜单检索的Gopher外，当前最主要且最常用的网络医学信息检索工具是基于超文本的搜索引擎(searchinge11．ginos)。搜索引擎可以是一个独立的网站，也可以是附属在其他类型网站或主页上的一个搜索工具。它具有信息检索服务的开放性、超文本的多链接性和操作简易性的特点。
近年来，由于以超文本技术建立起来的Web已成为网络信息资源的主流形式，而且Web检索工具既以Web形式提供服务，又以Web资源为主要检索对象，检索范围还涉及到其他网络资源形式，如Usenet、Gopher、FI'P等。因此，基于超文本的搜索引擎已显得格外重要，已成为人们获取网络医学信息资源的主要检索工具，也几乎成了网络检索工具的代名词。
医院信息系统(hospitalinformationsystem，HIS)是利用计算机及其网络通信设备和技术，对医院内外的相关信息进行自动收集、处理、存储、传输和利用，为临床、教学、科研和管理服务的应用信息系统，主要由以病人为中心的临床信息系统(clinical infor-mationsystem，CIS)、以医院为中心的管理信息系统(hospitalmanagement informationsystem，HMIS)和以知识为中心的医学文献服务信息系统组成-l“。在美国和欧滑『'不乏应用功能完整的HIS的成功范例。美国Regenstrief研究所的一个小组研究结果表明．在使用CIS之后，医院的开支可减少12．6％，产生了明显的经济效益。在中国，HIS的建设已有十多年，以人、财、物管理为基础的HMIS取得了长足的进展。但对提高医疗质量和临床工作效率的CIS却在近两年才有少数的有识之士开始关注，以致国内现有的HIs基本上多呈只有HMIS而没有CIS的跛腿现象。特别是在今年春天的SARS考验面前，暴露出不少的弊端。其主要有：①HIS的应用范围和普及程度还很不够，几乎没有哪个医院实现了完整的病人信息管理；②医院之间由于缺乏标准化而无法实现病人信息的交换和共享；③医院与卫生管理部门和疾病控制部门之间缺乏有效的电子化信息传递手段。
EMR是以病人为中心建立的一个完整的、终身的、纵向的、多媒体的、包含所有重要临床信息的记录。电子病案是CIS的核心，应该同时具有辅助临床决策功能。近年来，EMR已经成为医院信息化讨论的热点，其优点越来越被人们所认识。HL-7(health level 7，计算机之间通信的医疗卫生标准)中CDA(clinical document architecture)定义的EMR标准格式也逐渐被世界各国医学信息学界所公认，成为EMR建设的重要依据。EMR数据的作用主要有：①直接面向病人的医疗和护理；②医疗保健质量的评估；③管理和计划支持；④研究和教育。当前的应用主要集中在建设医生工作站、处理临床用药、诊疗信息和病人的部分临床记录。香港医院管理局计划到2004年底建成初步的EMR系统，包括病人医嘱信息处理、病人检查和检验信息处理、并集成用药咨询和临床数据分析的系统；而一个完整的、带有决策支持功能的EMR系统正在一个更长远的规划之中。
医学信息学作为一个新的学科在美国、欧洲和中国经历了不同的发展过程。美国NLM早在1972年就开始支持医学信息学研究生培训计划，现在不但建立了医学信息学系、规范的学位教育，而且有了较为专门的研究中心和公认的学术单位。欧洲的许多医学院校在90年代初也设立了医学信息学专业，荷兰鹿特丹的Erasmus大学同时有医学信息学的医学博士和哲学博士课程。我国在80年代就有4所医学院校开办了图书情报专业，至今约有30所高校设有医学信息学方向的专业，而教育部在2003年才将“医学信息学”正式列为高等教育专业目录外专业。
三、面临的挑战
1．提高医疗卫生质量：通过医学信息学的方法来改善和提高医疗卫生的质量，是医学信息学界人士面临的最大挑战。如现在尚无一个基于标准的、完整的、带有临床决策支持功能的电子病案系统；如何将大量的医学经验抽象成为方便和容易使用的形式，为临床工作提供方便和可靠的决策信息，并符合伦理和法律的要求。
2．完善医学信息系统：除了进一步改进和完善以CIS为重点的HIS、网络化的全文文献检索系统外，公共卫生信息系统的建设已被一场突如其来的SARS疫情推上了议事日程。我国卫生部2003年9月公布的《国家公共卫生信息系统建设方案》(草案)明确指出要用3年的时间初步完成国家公共卫生信息系统的基础建设，力图改变当前信息网络覆盖面小、医疗救治系统信息不灵、疫情报告和疾病监测时效性差、卫生执法监督信息系统建设滞后、信息整合能力落后的严重局面。
3．经费、人才、技术和标准：医学信息学是一个特殊的领域，由有着不同背景和训练水平的个体组成。我国的医学信息机构正经历着经费和人员改革的挑战，留下的是否真正的医学信息学人才?他们能够更好地理解资料、信息及知识结构吗?专业教育机构的课程设置是否适应国际医学信息学发展的需要?安全保密和标准的确立与应用能否适合实际的需求
四、未来与对策
医学信息学的未来很难预测。但它必将成为各个国家医疗卫生建设的重要组成部分。Stanford大学的Mtrmn MA教授称医学信息学正面临它的青春期，而它并没有像青春期少年般的奢侈，没有考虑为何世界会对他们不公平，他们需要进一步明确自己的目的并制定未来可达到的目标。根据当前国际医学信息学发展的现状，在此拟就我国未来的医学信息学建设策略做一简要探讨。
1．加快专业人才的培养：医学信息学研究的徘徊不前，已让许多医疗卫生机构开始对他们在信息学中作出的投资价值产生怀疑。究其原因，仍然是高素质的专业研究人才的严重匮乏。这种现象在我国显得尤为突出。例如，现有岗位上的人员知识结构层次低．专业综合素质差，几乎没有真正意义上的医学信息系统开发和维护的专业人员。因此，加快专业人才的培养已经成为医学信息学界的当务之急。笔者认为，不但要加快建立健全医学信息学专业的规范教育体系，培养高素质的医学信息学专门人才；而且要尽快改变医学信息学研究机构的现有用人体制，吸引有志于医学信息学的复合人才；同时还要加强在岗人员培训和进修，尽快适应我国医学信息学发展的需要。
2．建立健全医学信息学研究体制：中华医学信息学会自1993年6月创建以来．在领导和组织我国的医学信息学研究方面进行了大量的工作，取得了瞩目的成就。但由于历史的原因，医学信息研究所和医学图书馆一直是该会的主要力量，其研究选题多是各自为政、避重就轻，缺乏系统性和前瞻性，故此难以取得重大的理论和应用成果。我们建议：①参照珊LA工作小组(working groups，WG)设置，有选择地建立中华医学信息学会所属的专业学组，分头跟踪医学信息学领域内各专业的发展动态，结合国内实际开展相应的研究。②编制医学信息学发展的长远规划，确定不同时期医学信息学的研究重点，出版年度专业发展报告或学会年鉴，如mLA年鉴(表2)。 ③设立中华医学信息学会级的科研课题，重点开展一些医学信息学的基础理论研究、标准化研究，组织力量申报国家有关的基金资助；亦可通过与企业或医院合作开展HIS应用研究。这样不但可以提高研究成果的档次，而且更重要的是可以通过科研项目培养人才和提高水平。
3．加强国际和国内合作：开展国际合作和交流，选派专业人才出国进修和考察或进行项目合作，引进先进的观念和技术，避免重复的投入，在新的起点上开展研究，缩小与发达国家的差距；加强与医学信息技术公司、医院信息部门和中国电子学会医药信息学分会的联合与协作，扩大国内的医学信息学专业研究队伍，开展适合国情的医学信息学应用研究，不仅是我国医学信息学长远发展的需要，也是我国医疗卫生信息系统当前必须解决的难题之一。
(选自《中华医院管理杂志》2004年4期）
